SUDECKSCHE KRANKHEIT
Sudecksche-Krankheit 

Dieses Thema auf englisch (in english): www.su deck-disease.com

In absehbarer Zeit müssen Krankenhäuser ihre jeweiligen Fallzahlen veröffentlichen, dann kann auch ein Patient erkennen, welche Klinik in der Behandlung einer bestimmten Kran kheit die größte Erfahrung hat. Wir gehen als Rehabilitationseinrichtung mit gutem Beispiel voran:
Im Jahre 2006 wurden in unserer Klinik 91 Patienten wegen einem Morbus Sudeck stationär behandelt und in der Ambulanz stellten sich 63 Patienten mit dieser Er krankung vor. Damit dürften wohl bei uns die meisten Sudeck-Patienten in Deutschland, wahrscheinlich sogar in ganz Europa, behandelt worden sein, entsprechend groß ist die Erfahrung. 

Manche Autoren schreiben den Begriff Sudecksche Krankheit auch mit Bindestrich (Sudecksche-Krankheit).

·        Die Sudecksche Krankheit wurde nach dem Hamburger Chirurgen Paul Su deck (1866-1945) benannt, der sie um 1900 erstmalig beschrieben hat.

Die Sudecksche Krankheit tritt selten auf, Schätzungen gehen von ca. 14000 Fällen pro Jahr aus. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, Kinder selten.

Da eine Sudecksche Krankheit aber nicht zwingend nach jeder Verletzung auftritt, muß es eine individuelle Krankheit sdisposition (= Kran kheitsanfälligkeit) mit besonderer vegetativer (= das unwillkürliche Nervensystem betreffende) Labilität geben. Manche Autoren vermuten auch eine psychische Labilität.
Häfliger J. hat für die 6. Zürcher Schmerzkonferenz (1997) eine Literaturrecherche durchgeführt und dabei festgestellt, dass psychische Symptome wie Depressivität, Ängstlichkeit, eine Somatisierungstendenz, Aggressionshemmung, emotionale Labilität u.a. bei Patienten mit einer Sudecksche n Krankheit häufig vorzufinden sind (Quelle: www.mor bus-su deck.ch), allerdings können wir diese Einschätzung an Hand unseres (großen) Patientengutes nicht bestätigen.

Sudecksche Krankheit an linken Fuß (1. Stadium):

Bei der Sudecksche n Krankheit handelt es sich um reaktive, neurovaskulär (= Nerven - und Gefäßsystem betreffend) bedingte, in 3 Stadien ablaufende Weichteil - und Knochen veränderungen rumpfferner Gliedmaßen abschnitte als Verletzungsfolge (v.a. nach Knochen brüchen), aber auch nach Entzündungen oder Nervenschädigungen.

Die Pathogenese (= Krankheit sentwicklung) der Sudecksche n Krankheit ist unbekannt. 
Die Patienten klagen über diffuse und heftige Brennschmerzen, ähnlich wie bei einer Kausalgie (= Schmerzen nach Nervenverletzungen)). Häufig besteht eine Hyperästhesie (= gesteigerte Empfindlichkeit) bis hin zu Allodynie (= Berührungsschmerzen schon bei leichter, normalerweise nicht schmerzhafter Berührung). Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die betroffenen Partien meist bläulich livide verfärbt und ödematös (= aufgequollen) verändert. Häufig bemerken die Patienten eine erhöhte Schweißneigung im betroffenen Körperbereich. Beteiligte Gelenk e versteifen öfters, woraus dann eine Behinderung resultiert. 
Die Art der Gewebsveränderung läßt an eine lokal begrenzte vegetative Entgleisung denken (Debrunner 1988). 

Besonders gravierend ist diese Krankheit im Bereich der Hand, weil sie dort häufig zur Invalidität führt. Im Bereich der unteren Extremität (= Beine) tritt die Sudecksche Dystrophie bevorzugt im Bereich des Fuß es auf, selten Hüfte oder Knie .

Die drei (klassischen) Stadien der Sudecksche n Krankheit:

1.     Akutes Stadium
Im Vordergrund stehen Schmerzen, auch in Ruhe, Schwellung infolge eines Ödems (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung) und hochgradige Funktionseinschränkung. Die Haut ist rötlich/bläulich verfärbt und teigig verändert sowie überwärmt.

2.     Dystrophisches (= durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen einzelner Körperteile betreffendes) Stadium
Das Gewebe at rophiert (= schwindet, bildet sich zurück) und die Schwellung geht zurück. Schmerzen lassen nach und die Temperatur im betroffenen Körperbereich ist herabgesetzt.

3.     Stadium der At rophie
Knochen und Weichteile sind at rophiert (= haben sich zurückgebildet), auch die Muskeln, beteiligte Gelenk kapseln sind geschrumpft. Es besteht eine deutliche Bewegung seinschränkung. Die Haut ist dünn, blaß, beteiligte Knochen sind entkalkt (seitenvergleichendes Röntgenbild!).

Diagnostik bei Sudecksche r Krankheit:

1. Typische Vorgeschichte (meist (aber nicht zwingend) nach einer Verletzung oder auch nach einer Operation)
2. Körperliche Untersuchung - Inspektion (= Betrachtung des Patienten zur Feststellung des körperlichen Zustandes und eventueller krankhafter äußerer Veränderungen) und Palpation (= Tastuntersuchung der Körperoberfläche zur Beurteilung von Konsistenz, Elastizität, Beweglichkeit, Schmerz empfindlichkeit usw.)

3. Bereits im Frühstadium kann eine Skelettszintigraphie einen Hinweis auf diese Er krankung geben.

4. Röntgenuntersuchung - Auf dem Röntgenbild sieht man eine typische, fleckige, diffuse Knochenentkalkung ähnlich wie bei der Osteoporose (= Systemerk rankung des Skeletts mit Verminderung der Knochen masse). Nahezu zwingend ist der direkte Vergleich (gleicher Strahlengang) mit der gesunden Seite.

Behandlung der Sudecksche n Krankheit:

• Vorweg sei klipp und klar gesagt, die Sudecksche Krankheit ist eine (schwerwiegende) Schmerzkrankheit und kann deshalb optimal nur von einem erfahrenen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" bzw. in einer schmerztherapeutisch anerkannten Klinik behandelt werden. Meist kommt man aber um die weiter unten beschriebenen, kontinuierlichen Nervenblockade techniken nicht herum, was aber nur stationär in einer Schmerzklinik mit entsprechender Erfahrung möglich ist.

1) Systemisch (= den Gesamtorganismus betreffende) medikamentöse Behandlung:

• Im akuten Stadium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg, dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte" En tzündung (z.B. Knochentzündung) ausgeschlossen werden.
• Trizyklische Antidepressiva (= Mittel gegen die Depression, u.a. aber auch bei Schmerzen hilfreich). Ganz wichtig ist, daß der Patient über eine solche Verordnung aufgeklärt werden muß, denn damit soll primär nicht seine Psyche behandelt werden, sondern diese Medikamente wirken auch schmerzlindernd, in dem sie den Serotonin (= ein Gewebshormon)/ Noradrenalin (= Hormon des Nebennierenmarks) Re-uptake (= Wiederaufnahme) hemmen und somit der Schmerz entstehung entgegenwirken. 
  Empfehlung: Amitriptylin und Clomipramin, bis zu 150 mg/Tag.
• Bei Sudecksche Krankheit können auch Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei Sudecksche-Krankheit hilfreich) gegeben werden (Tremount-Lukats et al. 2000). Als wichtigste Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin oder Pregabalin. Die Aufdosierung kann rasch erfolgen, je nach Toleranz.
• Die generelle Empfehlung direkter Analgetika (= Schmerzmittel) ist schwierig, da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine Analgetika austestung erfolgen. Meist kommt man aber um die Verordnung zentral (= im Gehirn / Rücken mark) wirkende Schmerzmittel nicht herum.
• Auch die Gabe von Calcitonin (= ein Gewebshormon) soll bei Sudecksche Krankheit günstig sein, die Studienlage hierzu ist aber nicht eindeutig und uns hat die Wirkung nicht überzeugen können. 
• Schließlich wäre noch Phenoxybenzamin (Dibenzyran®) zu nennen (Thoden 1987), wir haben aber bisher noch keinen eindeutigen positiven Effekt gesehen, dafür aber nicht unerhebliche Nebenwirkungen.

Teilweise wird darüber hinaus die Gabe von Bisphosphonaten empfohlen (z.B. Varenna M, et al 2000). Medikamente aus dieser Gruppe werden u.a. auch zur Behandlung der Osteoporose verwendet. Aber: Die amerikanische Arzneimittelagentur FDA erinnert in einem Warnhinweis Ärzte daran, dass es unter der Therapie mit Bisphosphonaten zu schweren Schmerzen im Bewegungsapparat kommen kann. Die europäische Arzneimittelagentur EMEA überarbeitet derzeit die Sicherheitshinweise einmal zu den kardiovaskulären Risiken von Bisphosphonaten und dann zur Gefahr von Kiefernekrosen. http://www.aerzteblatt.de/v4/news/newsdruck.asp?id=30986 (Jan. 2008)
Bereits 2004 wurde die Wirkung von Bisphosphonate bei C RPS I untersucht (Ruhr-Universität Bochum): Es zeigte sich weder eine Reduktion des Dauerschmerzes noch eine Verminderung der Schmerzattacken hinsichtlich Anzahl, Dauer und Intensität...... Die Schmerzreduktionen durch Bisphosphonate bei C RPS I-Patienten in anderen Studien könnten durch die im Frühstadium der Erkran kung wahrscheinlich häufig auftretenden Spontanremissionen zurückzuführen sein. http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=974924059&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=974924059.pdf

2) Lokale (= örtliche) medikamentöse Therapie bei Sudecksche Krankheit:

• (Hauptsächlich im akuten Stadium) fettige DMSO (Dimethylsulfoxid) - Creme bzw. Gel, 4 mal /Tag aufgetragen (Zuurmond WW, 1996). 

3) Therapeutische Lokalanästhesie

Die konsequente Anwendung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) führt bei Sudecksche n Krankheit zu wirklich beachtlichen Erfolgen. 
Für den Bereich der Arme hat sich die Blockade (= Betäubung) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bewährt, optimal in kontinuierlicher Form mit Katheter**. Die Stellatumblockade kann auch als GLOA (= ganglionäre Opioidanalgesie) durchgeführt werden, Nachteil dieser Methode ist aber, daß kaum ein durchblutungsfördernder Effekt eintritt.
Auch die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter** ist sehr hilfreich (und auch risikoärmer als Stellatumblockaden), zumal das Nerven geflecht des Arm es reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) auch zu einer Steigerung der Durchblutung kommt und somit die gestörte Mikrozirkulation im Schmerzbereich optimiert wird.

Im Bereich der Beine (einschließlich Hüfte) kommen bei dieser Krankheit ebenso kontinuierliche Blockadetechniken** zur Anwendung:

·        Hüfte: Kontinuierliche Blockade des Plexus lumbalis mittels N. femoralis-Katheter**

·        Oberschenkel, Knie: Kontinuierliche Blockade des N. femoralis** (periphere Variante)

·        Unterschenkel (hinten und außen) sowie Füße: Kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus**

Auch die Nerven femoralis und ischias bzw. ischiad icus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte Sympathikolyse (= gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde Wirkung) ebenfalls eintritt.
Als nächst höhere Therapiestufe bietet sich dann die kontinuierliche peri(epi)durale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter** an.
Die Sudecksche Krankheit erfordert eine längerfristige Blockadebehandlung (mindestens 2 bis 3 Wochen). 

Daß serielle bzw. kontinuierliche Nervenblockaden bei dieser Kran kheit sehr hilfreich sind, ist auch schon seit längerem in der Fachliteratur gut dokumentiert. Z.B. Lehmann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WVGmbH Stuttgart, 485-93 (1993). - Murray, P., Floor, K., Atkinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus blockade for reflex sympathetic dystrophy - Anaesthesia 50 (7), 633-5 (1955). -  Ribbers, G. M., Geurts, A. C., Rijken, R. A., Kerkkamp, H. E.: Axillary brachial plexus blockade for the reflex sympathetic dystrophy synd rom, Int. J. Rehabil. Res 20 (4), 371-80 (1977). Auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation sind zur Behandlung beim komplexen reg ionalen Schm erzsyndrom (Symp athische Reflexdyst rophie) Nervenblockaden aufgeführt - http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll-na/036-006.htm 

Begleitend hat sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain 2% (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) als hilfreich erwiesen. Dabei werden unter Pulskontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen (= Spritzen in eine Schlagader) in die A. femoralis (= Beinschlagader) oder A. brachialis (= Schlagader des Armes) verabreichen, so z.B. 1-2 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel in die sog. Endstrombahn und führt dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung (Sympathi kolyse) bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. So wird z.B. in der Neuraltherapie aus diesem Grunde bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Manche Autoren empfehlen sog. Sympathikusblockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Sympathikusblockade (=  das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko und die dabei auftretenden Schmerzen.
Eine Wirksamkeit von peripheren intravenösen Guanethidinblockaden ist in einer Metanalayse (= Zusammenfassung von Primär-Untersuchungen) allerdings nicht nachgewiesen.
 

4) Andere, zusätzliche Maßnahmen zur Therapie der Sudecksche n Krankheit:

·        Akupunktur (Schmerzakupunktur)

·        Als physikalische Therapiemaßnahme eignet sich bei dieser Krankheit die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991). 

·        Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für die Hochtontherapie.

·        Ganz wichtig sind bei Sudecksche Krankheit therapiebegleitend intensive krankengymnastische Übungsbehandlungen (auch Lymph drainagen) und eine funktionelle Ergotherapie. Die krankengymnastische Übungsbehandlungen dürfen aber nicht schmerzhaft sein, weil sich sonst die Blutgefäße zusammenziehen und damit die lokale Stoffwechselstörung begünstigt wird. Optimal ist die Krankengymnastik, wenn durch die eben beschriebene Blockadebehandlung die Schmerz reizleitung weitgehend ausgeschaltet wird.

·        Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson aber auch ein Schmerzbewältigungstraining sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

Neuerdings führen wir bei der Sudecksche n Krankheit im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Ahängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus) Gefäßtraining. Über eine Verbesserung der Durchblutung wird der lokal (= örtlich) gestörte Stoffwechsel optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken).

Bestehen chronische Schmerzen bei der Sudecksche-Krankheit längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist i.d.R. eine rein somatische (= körperliche) Schmerzbehandlung nicht mehr ausreichend, sondern es muss auch eine psychologische Schmerzbehandlung bzw. spezielle Schmerzpsychotherapie erfolgen, was aber ambulant kaum möglich ist, weil es nur ganz wenige niedergelassene Psychologen gibt, die eine solche Weiterbildung absolviert haben.

Erläuterungen:

*   Die neue Bezeichnung der International Association for the Study of Pain lautet:
    CRPS Typ I = Complex Regional Pain Syndrome (Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome) - bzw.:
    Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I

** Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Nerven mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht “aufgeschnitten” werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen (= örtlichen) Stoffwechsels (besonders wichtig bei Sudecksche Krankheit) resultiert.
Nach neueren Erkenntnissen vermag diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerz gedächtnis löschen, auch bei Schmerzen aufgrund einer Sudecksche n Krankheit.
Eine solche intensive Blockadebehandlung ist aber nur in einer speziellen Klinik (Schmerzkliniken) durchführbar.

Wer bezahlt eigentlich eine erforderliche, stationäre Rehabilitationsbehandlung?
(Originaltext der Bundesregierung): "Die Krankenversicherung finanziert Rehabilitationsleistungen, wenn diese erforderlich sind, um eine Kran kheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern, sofern die Erwerbsfähigkeit nicht erheblich gefährdet oder gemindert ist. Sie ist auch zuständig, wenn es darum geht, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen".  
Hinzu kommt seit dem 1.4.2007, daß laut Bundesministerium für Gesundheit alle gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung jetzt sogar selbst aussuchen können.
Die Rentenversicherungen sind demnach nur dann zuständig, wenn die "Behandlungen der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bzw. Wiedereingliederung ins Berufsleben dienen". Wenn also Ihre Rentenversicherung in diesem Sinne laut Bescheid keinen Handlungsbedarf sieht, dann ist offensichtlich Ihre Krankenkasse für die Kostenübernahme der stationären Rehabilitation zuständig. Laut dem Bundesministerium für Gesundheit ist die Krankenkasse selbst Kostenträger, wenn eine Behinderung oder eine Pflegebedürftigkeit droht. Die Originaltexte finden Sie hier: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st

Die Methoden der modernen Schmerztherapie bieten auch optimale Voraussetzungen für eine Anschlußheilbehandlung (AHB) bzw. Anschlußrehabilitation. Mehr darüber erfahren Sie hier: http://www.anschlussheilbehandlung.eu (einfach anklicken).

Sie sind dialysepflichtig? Kein Problem, ganz in unserer Nähe befindet sich für unsere Patienten ein kompetentes Dialyse-Zentrum: www.nephroteam.de

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Aktualisiert >25.01.2008 www.sudecksche-krankheit.de kusB

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